Em uma sessão uma paciente com dor cervical crônica foi ajudada de forma marcante! Não por milagre! Pela fisioterapia baseada em evidencia e estratégia de comunicação.

Em uma sessão uma paciente com dor cervical crônica foi ajudada de forma marcante! Não por milagre! Pela fisioterapia baseada em evidencia e estratégia de comunicação.

Uma paciente veio de longe para ser atendida no meu consultório por causa de uma dor no pescoço há um ano.

Somente sabendo o local da dor e o tempo de dor é possível ter uma ideia qual intervenção fisioterapêutica é mais bem recomendada para o alivio da dor (imediatamente, curto, médio e longo prazo). Como?

  • Pense nas intervenções que você tem disponível;
  • Entre no site: http://www.cochrane.org 
  • Digite no campo de busca: condição a ser tratada (no caso “neck pain”); e uma intervenção que você tem disponível no seu consultório (por exemplo, “electrotherapy”);
  • Faça o passo “3” usando cada uma das outras intervenções que você tem disponível (“neck pain” and “exercise”).

Você vai ler artigos da mais alta evidencia científica. Obviamente está tudo em inglês. Mas hoje em dia isso não precisa ser um problema. A qualidade dos artigos são mais confiáveis porque vem com o “selo” de qualidade “Cochrane”. Cochrane é uma base de dados que monitora, o processo de uma pesquisa de revisão sistemática realizada por grupos de pesquisadores entendidos no assunto. Podem ter erros, é claro! Mas provavelmente são menores!

Essa paciente disse que poderia ser atendida somente uma vez por semana no meu consultório. Depois da avaliação ela perguntou para mim “será que seria interessante, nos dias que eu não venho aqui, fazer junto fisioterapia do convenio com aquela luz, choquinho e o calor?”

Se você fizer essa pesquisa na base de dados da Cochrane cruzando as palavras “neck pain and eletrotherapy” vai encontrar:

“Very low quality evidence determined that transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) showed inconsistent results for chronic neck pain”.

O que isso significa? Analisando os estudos, significa que alguns estudos foram feitos tentando verificar a eficácia do famoso choquinho. Dos estudos que compararam com aparelhos desligados (placebo), metade deles apresenta baixa qualidade metodológica (falhas no estudo que normalmente pode nos dar uma falsa impressão que o tratamento tem efeito superior que o placebo). E mesmo com essas falhas, o TENS não apresenta superioridade versus uma intervenção placebo para o alivio da dor. No máximo pode gerar um pequeno alivio (baseada em estudos pouco confiáveis) na dor no final do tratamento, mas não sustenta depois que o paciente para o tratamento (ou seja, volta tudo). http://www.cochrane.org/CD004251/BACK_electrotherapy-for-neck-pain 

Alguns fisioterapeutas e pacientes podem pensar “mas eu vejo melhora”. Eu acredito! No entanto essa melhora está mais relacionada com outras fatores e não com o “poder” do choquinho, o qual nós vimos que parece que não é superior a um aparelho desligado fingindo que está fazendo alguma coisa. Tem clinica que pode ter feito isso para não levar multa na conta de luz e mesmo assim notou que alguns pacientes diziam “nossa, estou um pouco melhor”.

Se o profissional tem exercício para oferecer ao paciente pode colocar as palavras “neck pain” and “exercise” e vai encontrar algumas coisas, mas de uma forma geral:

“Moderate quality evidence supports: 1) cervico-scapulothoracic and upper extremity strength training to improve pain of a moderate to large amount at immediate post treatment 2) scapulothoracic and upper extremity endurance training to improve pain of a small amount at immediate post 10 weeks of treatment; 3) combined cervical, shoulder and scapulothoracic strengthening and stretching exercises varied from small to large magnitude of beneficial effect on pain at immediate post treatment, and a medium magnitude of effect improving function at both immediate post treatment and at a short-term follow-up”. Stretching alone, may not change pain or function at immediate post treatment to short-term follow-up, based on low quality evidence.” http://www.cochrane.org/CD004250/BACK_exercise-for-neck-pain 

O que isso significa? Significa que estudos foram feitos comparando esses exercícios em pacientes com dor cervical crônica. Quando lemos “moderado grau de evidencia”, significa que de uma forma geral podemos confiar, porém não coloque a mão no fogo porque outros estudos podem mudar os resultados. Então principalmente exercícios de fortalecimento para o pescoço, membros superiores e escapulo torácicos tem efeitos para reduzir a dor logo após o tratamento e essa melhora sustenta por curto prazo. Além disso os movimentos e a função também apresenta melhora. Fazer somente alongamento parece não oferecer melhora.

Sabendo dessas informações eu poderia ser curto e grosso com a paciente e dizer “o tratamento que você faria no convênio (ela me disse que seria somente eletroterapia) não é melhor do que o tempo e da sua crença que isso pode te ajudar”.

Outra alternativa seria dizer para ela as evidências e explicar de forma honesta e preocupada com a paciente.

Eu poderia ainda fazer a paciente pensar e concluir por si mesma as melhores opções (eu adoro fazer isso):
“quanto tempo você usaria da sua semana para fazer a eletroterapia?”
Ela disse “3 horas (3 vezes por semana de 1 hora cada)”.
Como ela me disse na avaliação que estava sentindo que precisava fazer atividade física, eu perguntei “se você não tivesse dor, o que você poderia fazer para você com 3 horas por semana?”
Dentre algumas opções surgiu “fazer uma atividade para mim”.

Eu completei: “o tratamento que eu vou propor levaria apenas 2 horas da semana ao invés de três. A probabilidade da sua dor diminuir e fazer os movimentos com mais facilidade são maiores do que qualquer tratamento que você já fez. Os resultados são muito mais prolongados! Você não precisaria vir no meu consultório toda a semana, mas eu gostaria muito de ve-la dentro de alguns semanas para acompanha-la. No entanto, eu não sei se você vai gostar… mas tem alguns efeitos colaterais… positivos! Melhora da disposição…, melhora do sono… e aumento de força muscular… podemos talvez resumir… rejuvenescimento!”

Então orientei exercícios específicos. Eu me certifiquei que ela saiu do consultório sabendo fazer adequadamente esses exercícios cervicais. Saiu com a orientação de frequentar uma academia talvez perto do trabalho por duas vezes por semana para fazer exercícios principalmente para os membros superiores e escapulo-torácicos. Retorno para daqui um mês e meio.

Quando voltou ela apresentou uma melhora de 3 pontos na escala de dor e relatou mais disposição. E o melhor de tudo… ela descobriu que ao sair uma hora mais tarde do trabalho, pegava menos transito ao voltar para casa (isso é uma grande vitória em São Paulo)! E de novo… eu fiquei curioso para saber como ela se sentia ao voltar para casa com mais tranquilidade…

Não tem como afirmar os reais motivos que levaram a melhora do paciente. Muito provavelmente são muitos! No entanto não só o paciente pode estar mais leve. O fisioterapeuta pode sentir a leveza por usar todos os recurso disponíveis naquele momento para conduzir o paciente para a proximidade da “cidade do bem estar”. Utilizando a preferência do paciente, a experiência do profissional, e as evidencias cientificas disponíveis. Ora mais um desses elementos, ora mais outro… mas sempre combinando-os como numa “dança da prática clinica”. Quanto mais um profissional tem experiência, quanto mais ele tem acesso as evidencias e quanto mais tem habilidade de usar as preferencias do paciente, maior torna sua responsabilidade no processo terapêutico em usar esses três elementos em combinação.

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